За последнее десятилетие кожные степлеры получили все большее распространение в ветеринарной хирургии. Их популярность обусловлена несколькими факторами, в том числе: повышенной доступностью; простота использования; надежность простого рисунка узлового кожного шва; значительное сокращение времени операции; сокращение времени анестезии; и относительная простота удаления
Обзор кожных степлеров
В настоящее время существует ряд компаний, продающих кожные степлеры для людей и ветеринарии. Можно приобрести скобки из нержавеющей стали двух основных размеров: обычные скобки (ширина от 4,8 до 6,1 мм) и широкие скобки (ширина от 6,5 до 7,0 мм). Длина ножек скоб варьируется у разных производителей.
Фото 1. Различные конструкции степлеров, включая фиксированные и вращающиеся головки. Кожные степлеры с фиксированной головкой более экономичны и вполне подходят для использования в ветеринарии. Обратите внимание на различные доступные ручки.
Большинство компаний продают одноразовые степлеры, содержащие 35 степлеров на единицу. Несмотря на то, что на рынке представлено несколько дизайнов, многие устройства имеют прозрачное пластиковое окошко для визуализации количества оставшихся скоб. Сжимаемый ладонный захват более популярен, чем пальцевый" спусковой крючок" для наложения скоб в ткань (Фото 1). Все устройства имеют простую стрелку или указатель на конце сшивателя, что позволяет врачу центрировать сшиватель непосредственно над прилегающими краями кожи (фото 2). Сегодня большинство скоб для кожи имеют прямоугольную форму. Поскольку скоба изгибается относительно центральной наковальни, заостренные концы прямо выравниваются по мере прохождения через дерму (фото 3A и B).
Фото 2: Степлер с прозрачным пластиковым окном для оценки количества скрепок, оставшихся в устройстве. Обратите внимание на черную направляющую стрелку для совмещения над разрезом кожи.
Я считаю, что при закрытии кожи широкая скоба - лучший размер для собак и кошек. Кожные степлеры приобретаются в стерильных пакетах для немедленного использования; неполностью использованные степлеры можно повторно стерилизовать оксидом этилена или стерилизатором Sterrad (Advanced Sterilization Products, Inc.). Современные пластиковые компоненты этих устройств обычно не выдерживают экстремальных температур, возникающих в автоклаве.
Фото 3A: Скоба подвергается деформации, поскольку она прижимается к центральной" наковальне"
Многие хирурги обычно накладывают кожные скобки после того, как на разрез наложен внутрикожный шов. В случаях, когда внутрикожный узор не является необходимым или нецелесообразным, можно использовать стандартные щипцы для большого пальца, чтобы выровнять, захватить и немного приподнять наложенные границы кожи во время наложения скоб.
В большинстве ветеринарных клиник используются степлеры с фиксированной головкой из-за их значительно более низкой стоимости по сравнению со степлерами с вращающейся головкой для более легкого позиционирования на определенных участках тела. Перед покупкой степлера необходимо учитывать несколько факторов, в том числе стоимость, общие характеристики обращения и безопасность скоб на коже. В статье, посвященной различным функциям сшивателя, описаны различные преимущества и недостатки шести моделей скоб в 1997 году. В настоящее время я предпочитаю Davis and Geck Appose ULC 35W. Это стандартный кожный степлер, который в настоящее время используется в Мемориальной больнице для животных Энджелл.
Фото 3B: По окончании наложения скоба отсоединяется от степлера при втягивании поршня. Снова обратите внимание на черную направляющую стрелку, используемую для выравнивания разреза кожи.
Проблемы, связанные с наложением скобок на кожу
GG quot; кривая обучения" для наложения и снятия скобок невысокий. Основная проблема, с которой изначально сталкивается ветеринар, заключается в том, какое давление нужно приложить для правильного включения скоб. Недостаточное давление приведет к тому, что скоба будет стоять над кожей без существенного взаимодействия с дермой. Чрезмерное давление вниз может повредить скобу. При набухании ткани врезанный скоба может врезаться в кожу, что затрудняет и болезненна для пациента удаление. Поскольку разные степлеры имеют разные особенности обращения, ветеринары должны регулировать величину давления, применяемого для данной модели.
Фото 4A: Пример устройства для снятия скобок с кожи. Все приспособления для снятия скобок имеют схожий дизайн.
Неправильное совмещение степлера с прилегающими краями кожи приведет к тому, что скоба не войдет должным образом в один кожный край, что потребует ее удаления. Правильное выравнивание" стрелки или указателя" с линией разреза может свести к минимуму эту проблему. Эти" направляющие стрелки" и их визуализация во время применения различаются у разных производителей.
Большинство скоб извлекаются с помощью приспособлений для снятия скобок, предоставленных производителем. Устройства для снятия скрепок захватывают и обжимают внешнюю планку скоб, так как ручка, похожая на ножницы, закрыта. Инструмент для снятия скоб поднимается, чтобы освободить скобу от поверхности кожи (фото 4A и 4B. Для удаления одной или двух аберрантных скобок кровоостанавливающие средства от комаров можно вставить под скобку для кожи; осторожное открытие гемостата приведет к разложению скобок и основной продукт можно поднять
тед из кожи.
Фото 4Б: Нижний" двойной стержень" челюсть скользит под корпус кожного скобы. Закрытие ручек прижимает верхнюю планку к скобе, раздвигая концы скоб. Закрытый съемник скоб сразу же поднимается, чтобы извлечь скобу.
Кожные скобки обычно не особенно хорошо взаимодействуют с тонкой кожей. Тонкая дерма создает нестабильность скоб, тем самым позволяя скобам наклоняться и поворачиваться перпендикулярно поверхности кожи. В результате скобы не выравнивают кожу должным образом, и их последующее удаление может быть затруднено. Часто необходимо использовать кровоостанавливающий зажим от комаров, чтобы захватить смещенный скобы. Затем ветеринар должен поднять и повернуть скобу, чтобы можно было использовать средство для удаления или второе кровоостанавливающее средство, чтобы освободить ее от кожи. Вторая проблема была отмечена при сшивании тонкой кожи скобами (например, кожи нижней части живота у кошек, маленьких собак): вращение скобки может позволить тонкой коже растянуться через щель, имеющуюся между точками зубила скобки. Расхождение может быть довольно немедленным (и драматическим), если оно происходит вдоль большого сегмента скрепленного разреза. Ветеринары должны внимательно изучить скобки данного производителя, чтобы определить, форма скобок однородна и нет значительного зазора в согнутой скобе (фото 5).
Фото 5: крупный план широкой скобы. Хирурги должны осмотреть зазор скоб, расположенный между точками долота. Большие зазоры увеличивают вероятность расхождения раны, в первую очередь при использовании скоб на тонкой коже.
Автор отметил, что нанесение хирургического цианоакрилатного клея по длине скрепленного разреза очень эффективно для повышения стабильности и безопасности скобок на коже. Клей обеспечивает прочную связь со скобами и внешней поверхностью кожи, тем самым сводя к минимуму перемещение скоб. Примерно через неделю клей в значительной степени фрагментируется и не мешает последующему удалению скоб. Клей также добавляет" след" безопасности к сшиваемому разрезу, что еще больше снижает вероятность расхождения.
По опыту автора&# 39, кожные скобки не особенно надежны для закрытия ран при умеренном или умеренном натяжении после разреза по сравнению с зашитыми вручную ранами. В этой ситуации предпочтителен вертикальный узор матрасного шва, чередующийся с рисунком простого узлового шва. Рисунок внутрикожного шва может оказать дополнительную поддержку этим проблемным ранам. Хирургические (цианоакрилатные) клеи также могут использоваться в сочетании с обычными швами для дополнительной безопасности.
Доктор Майкл Павлетич предлагает понимание того, как эффективно использовать скобки для закрытия ран.